Bacak Kısalığı - Bacaklarda Uzunluk Eşitsizliği


Bacak Kısalığı bir çok nedene bağlı olarak gelişebilir. 3 alt başlık altında ele alınmalıdır:

1. Konjenital bacak kısalığı (doğuştan) ,

2. Gelişimsel bacak kısalığı (büyüme çekirdeklerinin hasarına veya yavaşlamasına neden olan bir çocukluk dönemi hastalığı veya hasarı nedeniyle sonradan oluşan),

3. Posttravmatik bacak kısalığı (kemik uçlarının kısalmasına neden olan kırıklar),

Uzunluk farkını eşitlemenin üç yolu vardır:

1. Kısalık telafisi (Ayakkabı altına ilave edilen yükseltmelerle)

2. Uzun bacağın kısaltılması

3. Kısa bacağın uzatılması.

Bir çok hasta 2 cm' den daha uzun telafi kullanmak istemez. 2 cm' den fazla 5 cm' den az uzunluk farklarında özellikle uzun boylularda kısaltma düşünülebilir. Büyümekte olan çocuklar için epifizyodez adı verilen küçük, minimal invazif, komplikasyonsuz bir işlemle bu kolayca yapılabilir.

Bu, cerrahi olarak büyüme çekirdeklerinden bir veya daha fazlasının kapatılması anlamına gelir. Femur, tibia ve fibulanın uçlarında birer büyüme çekirdeği vardır, bu işlemle bacağın bütün büyümesini durdurmaz. Basit bir şekilde daha uzun olan bacağın uzamasını hesaplanabilir şekilde durdurulurken, kısa bacağın onu yakalaması sağlanır. Eğer bu işlem çok erken veya çok geç yaşta yapılırsa sırasıyla çok fazla veya çok az düzeltme elde edilebilir. Bu yüzden epifizyodez için en uygun yaşın doğrulukla hesaplanması çok önem taşır.

Bu işlemin ne zaman ve hangi kemik segmentlerine uygulanacağı değişik metodlarla (Gren-Anderson şeması; Moseley eğrisi; Paley'in multiplier metodu gibi.) tedaviyi yapacak doktor tarafından hesaplanmalıdır. Yetişkinlerde büyüme çekirdekleri kapanmış olduğu için epifizyodez bir seçenek değildir. Yetişkinde uzun bir bacağı kısaltmak için kemikten bir parça cerrahi olarak çıkartılmalıdır. Bu genellikle femurda (uyluk kemiği) yapılır ve kemik intramedüller çivi ile tespit edilir. Bu yöntemin en büyük avantajı 5cm´den az uzunluk farklarında boy eşitliğini hemen sağlamasıdır. Hem epifizyodezin hem de kısaltmanın ortak dezavantajı hastanın toplam boyunun kısalmasıdır. 5cm' den fazla kısaltma tavsiye etmediğimiz için boy kaybı hiçbir zaman 5 cm' den fazla olmamaktadır. 5cm'den daha az boy farklılıkları için kısaltma veya epifizyodez ameliyatı olmak istemeyen hastalarda bacak boyunu eşitlemek için bacak uzatma işlemi tercih edilmelidir. İkinci bir uzatma ihtiyacını azaltmak veya uzatma miktarını azaltmak için epifizyodez ve kısaltma uzatma ile kombine ederek uygulanabilir.

1- KONJENİTAL BACAK KISALIĞI

Konjenital Bacak Kısalığı olan hastalar gelişimsel ve posttravmatik BK hastalarda uzatma ile ilgili çok deneyimi olan uzman cerrahlar tarafından tedavi edilmesi gereken zor vakalardır. Bacak Kısalık miktarının fazla olmasının yanında zamanla tedrici ve orantısal olarak artar. Günümüzde kısa bacağın büyümesini hızlandıran bir yöntem bilinmemektedir. Kemik ile ilgili problemlere ek olarak yumuşak dokularda da uzatma sırasında gerilmeye neden olup engelleyen kalınlaşma ve kısalma vardır. Kalça, diz ve/veya ayak bileği gelişimi tam olmayabilir ve/veya eklemler yerinde sağlam olarak durmuyor olabilir. Bütün bu faktörler eklem, sinir ve kaslarda oluşacak geri dönüşümsüz hasarı engellemek için dikkatle değerlendirilmelidir.

Bölümümüzde yukarıda bahsedilen konjenital Bacak Kısalığı hastalarının hepsinin tedavisini yapıyoruz. Boy uzamasının sonunda (iskelet matüritesi) BK farkının kesin olarak ne kadar olacağını hesaplıyoruz. Mevcut bütün deformiteleri ve eklem instabilitelerini tanımladıktan sonra bu bilgilerle ilk basamakta kalça, diz ve/veya ayak bileği ve ayağın cerrahi düzeltilmesini de içeren uzvun tedavi stratejisini organize ediyoruz. Uzatma cerrahisi bir veya birkaç ameliyat gerektirebilir. Konjenital BK hastalarının büyük bölümü uzatma ve rekonstrüksiyon ile tedavi edilebilir. Bir çok vakada hasta 4 yaşına ulaşmadan sıklıkla 2 yaşından önce uzatma ve rekonstrüksiyon cerrahisi işlemlerine başlamayı tercih ediyoruz.

Alternatif tedavi metodları protezin içine daha rahat oturması için bacağın ampute edilmesi ve çocuk uzadıkça uzunluk farkını düzeltmek için protezin uzatılmasıdır. Biz buna protez rekonstrüksiyon cerrahisi (PRC) adını veriyoruz. Bu Syme amputasyonu ve Van Ness rotasyonplasti gibi ameliyatları içermektedir. Bir veya birden fazla eklemi olmayan ciddi defektleri olan hastalarda bu en iyi tedavi seçeneği olabilirken bizim düşüncemize göre hastaların çoğunda en iyi yöntem değildir. Femur ve tibiada uzatma cerrahisi sonuçlarımız çok fazla uzunluk farklarında bile mükemmeldir ve eklem fonksiyonlarının geliştirilmesinde ve korunmasında mükemmel sonuçlar elde edilmektedir.

2- GELİŞİMSEL BACAK KISALIĞI

Bu büyüme çekirdeği hasarı ve büyüme durması, Ollier hastalığı, multipl osteokondromlar, poliomyelitis (Çocuk felci), enfeksiyon, radyasyon ( radyoterapi), serebral palsi (Spastik felç), spina bifida, çarpık ayak gibi hastalıklarla oluşan BK içerir. Bu BK grubunda sıklıkla ek anomaliler bulunur. Bir çok vaka bir veya iki uzatma ile tedavi edilebilir. Eğer deformite varsa uzatma ile aynı anda deformite de düzeltilebilir. Kalçanın neonatal sepsisi gibi yaşamın ilk yılında kalça ekleminin harap olduğu durumlarda bacağı sadece uzatmakla kalmayıp pelvik destek osteotomisi denen özel bir ameliyatla kalçanın rekonstrüksiyonunu sağlıyoruz. Bu ameliyatla harap olmuş kalça ekleminin yerine hemen hemen normal olarak fonksiyon görebilecek bir kalça eklemi elde edilir.

3- POSTTRAVMATİK BACAK KISALIĞI (YANLIŞ KAYNAMA)

Bu Bacak Kısalık tipi bir kırığın kısalmış pozisyonda kaynaması ile oluşur. Bir çok vaka yetişkinlerde görülür ve sadece bir uzatma ile tedavi edilebilir. Ek deformiteler de aynı anda düzeltilebilir. Bu hastaların çoğu çivi üzerinden uzatma veya tam implante edilen çivi ile tedavi edilebilirler.

 

Vaka 1

  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1
  • Vaka 1

Vaka 2

  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2
  • Vaka 2

Vaka 3

  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3
  • Vaka 3

Vaka 4

  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4
  • Vaka 4

Vaka 5

  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5
  • Vaka 5

Vaka 6

  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6
  • Vaka 6

 

İNTRAMEDÜLLER ÇİVİ ÜZERİNDEN UZATMA

  • İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma İntramedüller çivi üzerinden uzatma

 

 

 

Resim 1 16 yaşında hanım hasta, sol alt ekstremitede 5cm kısalık mevcut

Resim 2 Aynı hastanın klinik görüntüsü

Resim 3 Hastanın tedavi sırasında anteroposterior ortoröntgenografisi

Resim 4 Hastanın tedavi sırasında klinik görüntüsü

Resim 5 Hastanın tedavi sırasında diz hareketleri

Resim 6 Hastanın tedavi sonrası anteroposterior ortoröntgenografisi

Resim 7 Hastanın tedavi sonrası klinik görüntüsü

Resim 8 Hastanın tedavi sonrası diz hareket açıklığı

EKSTREMİTE ve BOY KISALIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ METODLARI

Prof.Dr.Mehmet KOCAOĞLU

Alt ekstremite uzunluk farklılığı kozmetik bir problem olmaktan öte fonksiyonel ortopedik sorunlara neden olur. Gerek frontal plandaki denge bozukluğuna bağlı yürüme paterni değişiklikleri, gerekse aksiyel iskelette ortaya çıkan dejeneratif bozukluklar nedeni ile ortopedistler bu patolojinin tedavisi ile yakından ilgilidirler.

Alt ekstremitedeki uzunluk farklarının tedavisi, ortopedi dünyasında çok uzun yıllardan bu yana tartışmalı, olası komplikasyonları nedeni ile zaman zaman cerrahlarca çok sıcak bakılmayan bir konu olmuştur. Tedavi konusunda ortopedi tarihinde değişik tedavilerin seçkin olduğu çeşitli dönemler birbirini izlemiştir. Bu tedavi yöntemlerinden biri olan uzatmalar önceleri sıkça uygulanmış komplikasyonları ortaya çıkınca güncelliğini yitirmiş, daha sonra teknolojik gelişmelere paralel olarak yeniden güncellik ve yaygınlık kazanmışlardır. 1905 yılında Codivilla ilk alt ekstremite uzatma yöntemini yayınlamıştır .

Uzatmanın tek seansta yapılmasına bağlı ağrı, kontraktürler, avasküler nekroz, nörovasküler problemler gibi komplikasyonlar sıkça gözlenmiştir. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için sağlam tarafın kısaltılması görüşü ortaya atılmıştır. Bu görüş çerçevesinde 1933 yılında Phemister ve arkadaşları sağlam alt ekstremitede epifizyodez tekniğini yayınlamışlardır. Akut uzatma ilkesine dayalı cerrahi teknikler 1970’li yıllardan sonra Wasserstein tarafından tarif edilmiştir. 1970’ lerde Winquist, Hansen ve Pierson sağlam alt ekstremitenin kısaltılması osteotomilerini tanımlamışlardır. Yine 1970’ li yıllarda eski Sovyetler Birliğin’ de İlizarov’un önderliğini yaptığı distraksiyon osteogenezisi ( kemiğin uygun ortamlarda günlük ortalama 1mm gerilmesi ile aradaki boşluğun yeni kemik yapımı ile dolması prensibi ) kavramı ortaya çıkmıştır. Bu ülkede İlizarov ve arkadaşları, İtalya’da Monticelli ve Spinelli sirküler, yine İtalya’da De Bastiani ise unilateral eksternal fiksatör kullanarak yapılan tedrici uzatma tekniklerini tanımlamışlar ve uygulamışlardır.

Günümüzün modern hayat koşulları tüm tedaviler için olduğu gibi ekstremite uzatmalarında da mümkün olduğu kadar konforlu bir postoperatif takip süresini ve kısa bir hospitalizasyon dönemini cazip kılmaktadır. Bu gereksinimler doğrultusunda ekstremite uzatma yöntemlerinde yeni arayışlara başlanmıştır. Millis ve Hall’un tanımladıkları Salter osteotomisi benzeri bir innominate osteotomi ile, Winquist ve arkadaşlarının tarif ettikleri kısaltma osteotomisi bu arayışların ürünüdür. Ancak bahsedilen bu yöntemler gereksinimleri tam anlamıyla karşılayamamışlardır. Devam eden çalışmalar sonucunda 1985’te Kempf ve Grosse , 1997’de Paley ve arkadaşları bugüne kadar bilinen hasta için en konforlu ve hospitalizasyon süresinin en kısa olduğu tekniği tanımlamışlardır. Bu gelişmiş teknik Türkiye’de de 1997 yılından beri Dr.Mehmet Kocaoğlu tarafından uygulanmaktadır.

BÜYÜME PATTERNİ ve HIZI

Uzatma yapılacak hastanın büyüme ritmi ve hızını bilmek ve ilerideki büyümenin kontrol altına alınabilmesi uzatma cerrahisinde çok önemlidir.

Büyüme hızı her yaş seviyesinde değişiklik gösterir. İnfantlarda ve bebeklerde büyüme çok hızlıdır. Daha sonra adolesan döneme kadar progressif olarak yavaşlar ve adolesan dönemde 1-2 yıl içinde ani bir hamle daha yapar. Bu hızlı büyüme dönemi kızlarda 10-12, erkeklerde 12-14 yaşları arasında meydana gelir. Adolesan dönemdeki hızlı büyüme periyodu esnasında, uzun kemiklerin büyüme hızı takip eden 4 yıl içinde katlanarak artar ve daha sonra azalarak sıfıra iner. Adolesan dönemdeki hızlı büyüme periyodunda alt ekstremite gövdeye oranla daha hızlı büyür. Uzun kemiklerdeki büyüme durduktan sonra vertebral kolon 2 yıl daha büyüyebilir.

Hayatın ilk dekadında, büyüme hızı kızlarda ve erkeklerde eşittir. Kızların erkeklere oranla büyümesi 2 yıl önden gider ve büyüme kızlarda iki yıl önce tamamlanır. Alt ekstremitedeki bu belirgin uzama dönemi kızlarda 14, erkeklerde 16 yaşında tamamlanır.

Normal bir alt ekstremite 4 yaşından olgunluk çağına kadar femurda uzama, genellikle tüm uzunluğa ulaşıncaya kadar yılda 2 cm, tibiada 1.6 cm’dir.

Digby’e göre alt ekstremite büyümesinin %65’i diz çevresinden (%35 distal femoral epifiz, %30 proksimal tibial epifizden) büyür. Büyümenin geri kalan %35’inin % 15, proksimal femurdan, % 20’si distal tibiadan sağlanır.

ALT EKSTREMİTE UZUNLUK FARKI YAPAN NEDENLERİN SINIFLANDIRILMASI

Gerçek alt ekstremite eşitsizliği yapan nedenleri iki ana başlık altında toplayabiliriz.

I.Tek ekstremitede büyümenin gecikmesi ve durması

II.Tek ekstremitede büyümenin fazla uyarılması

  1. BÜYÜMENİN GECİKMESİ VEYA DURMASI
  1. Kas-iskelet sisteminin doğumsal anomalileri

1.Femurun proksimal fokal eksikleri

2.Doğumsal kısa femur

3.Doğumsal kalça çıkığı

4.Alt ekstremitenin uzun kemiklerinin doğumsal longitudinal eksiklikleri fibular hemimelia, tibial hemimelia.

5.Doğumsal hemiartropati

6.Ayağın diğer doğumsal anomalileri-doğuştan çarpık ayak (PEV)

  1. GELİŞİMSEL BOZUKLUKLARA VE TÜMORAL SEBEPLERE BAĞLI OLANLAR

1.Fibröz displazi-Albright sendromu

2.Enkondromatozis-Ollier hastalığı

3.Multiple herediter ekszostozis

4.Displasia epifizyalis punktata

5.Displasia epifizyaliz hemimelika (trevor hastalığı)

6.Nörofibromatozis

C.Kemik ve eklem infeksiyonları (büyüme plağını bozarak uzamayı aksatırlar)

1.Femur veya tibia osteomiyeliti

2.Kalça, diz veya ayak bileği tüberkülozu artriti

3.Nonspesifik septik artritler

D.Travma

1.Büyüme plağına gelen travma fiz hattının erken kapanmasına ve kısalığa sebep olabilir.

2.Femur ve tibia kırıklarının açılı veya üst üste (overlapping) kaynaması

3.Kontraktürlere neden olan ileri derece yanıklar

E.Nöromüsküler hastalıklar

1.Çocuk felci (Poliomyelitis)

2.Serebral felç (CP)

3.Meningomyelosel

4.Santral sinir sisteminin veya medulla spinalisi tutan neoplazma veya abseler

5.Periferik sinir yaralanmaları (siyatik sinir, fibuler sinir gibi...)

F. Diğer sebepler

1.Femur başı epifiz kayması

2.Legg-Calve Perthes hastalığı

3.Ortez içinde uzun süreli immobilizasyonlar

4.Radyoterapiye bağlı fizyal gelişmenin durması

  1. II. TEK TARAFLI BÜYÜMENİN UYARILMASIYLA OLUŞAN UZUNLUK FARKLARI

A.Kas-İskelet sisteminin doğumsal anomalileri

1.Doğumsal hemihipertrofi

2.Vasküler malformasyonlarla birlikte görülen lokal gigantizmler

B.İskeletinin gelişimsel ve tümoral etkilenimi ve yumuşak doku malformasyonları

1.Nörofibromatozis

2.Yumuşak doku hemanjimatozları

3.Arterio-venöz fistüller

C.Kemik ve eklemlerin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları (epifizyal ve metafizyal bölgenin kan dolaşımının artması nedeniyle)

1.Metafizer veya diafizyal osteomyelitler

2.Romatoid artrit

3.Hemofiliye bağlı hemartroz

D.Travma

1.Metafizer ve diafizer kırıklar büyüme plağındaki kan dolaşımını arttırarak uzamaya uyabilirler (coçukların femur cisim kırıkları)

2.Travmatik arteriovenöz anevrizma ve fistüller

3.Femur ve tibiada diafizer veya metafizyal bölgede geçirilmiş ameliyatlar (iatrojenik travma)

  1. Periostun sıyrılması
  2. Osteosentezler
  3. Kemik grefti alınması
Eklem kontraktürlerine bağlı kısalıklar, yukarıdaki sebeplerine bağlı olmayan zahiri kısalıklardır.