İÜİTF Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. – Çapa

Ekstremite kısalıklarının tedavisi uzun yıllar boyunca hem hasta hem de cerrah için zorluklarla dolu olmuştur. İlizarov’un distraksiyon osteogenezisi kavramını tanımlamasından sonra geliştirilen teknikler bu konuda yeni bir çağın öncüleri olmuşlar ve daha önceki yıllarda görülen komplikasyonların oldukça azaldığı uygulamalar olarak anılmışlardır.

Ekstremite uzunluk farklılığı kozmetik bir problem olmaktan öte fonksiyonel ortopedik sorunlara neden olur. Gerek frontal plandaki denge bozukluğuna bağlı yürüme paterni değişiklikleri, gerekse aksiyel iskelette ortaya çıkan dejeneratif bozukluklar nedeni ile ortopedistler bu patolojinin tedavisi ile yakından ilgilidirler.

Diğer taraftan dwarfizm kavramı altında toplanabilecek değişik etyolojili bir çok antitede ( hormonal, metabolik, kemik displazileri vb. ), ekstremitelerin belli bir disiplin içerisinde, birbirlerine ve gövdeye oranlarının bozulmadan ya da kozmetik ve fonksiyonel bir kusur yaratmaksızın bozulması ile şeklindeki uzatma tedavileri, hastayı tekrar topluma sosyal olarak geri döndürmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca burada hastanın psikolojik tedavisinde de uzatma prosedürleri geniş bir yer tutmaktadır.

Alt ekstremitedeki uzunluk farklarının ya da ekstremitelerin uzatılması, ortopedi dünyasında çok uzun yıllardan bu yana tartışmalı, olası komplikasyonları nedeni ile zaman zaman cerrahlarca çok sıcak bakılmayan bir konu olmuştur. Tedavi konusunda ortopedi tarihinde değişik tedavilerin seçkin olduğu çeşitli dönemler birbirini izlemiştir. Bu tedavi yöntemlerinden biri olan uzatmalar önceleri sıkça uygulanmış komplikasyonları ortaya çıkınca güncelliğini yitirmiş, daha sonra teknolojik gelişmelere paralel olarak yeniden güncellik ve yaygınlık kazanmışlardır.

1905 yılında Codivilla ilk alt ekstremite uzatma yöntemini yayınlamıştır . Uzatmanın tek seansta yapılmasına bağlı ağrı, kontraktürler, avasküler nekroz, nörovasküler problemler gibi komplikasyonlar sıkça gözlenmiştir. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için sağlam tarafın kısaltılması görüşü ortaya atılmıştır. Bu görüş çerçevesinde 1933 yılında Phemister ve arkadaşları sağlam alt ekstremitede epifizyodez tekniğini yayınlamışlardır. Akut uzatma ilkesine dayalı cerrahi teknikler 1970’li yıllardan sonra Wasserstein tarafından tarif edilmiştir. 1970’ lerde Winquist, Hansen ve Pierson sağlam alt ekstremitenin kısaltılması osteotomilerini tanımlamışlardır. Yine 1970’ li yıllarda eski Sovyetler Birliğin’ de İlizarov’un önderliğini yaptığı distraksiyon osteogenezisi kavramı ortaya çıkmıştır. Bu ülkede İlizarov ve arkadaşları, İtalya’da Monticelli ve Spinelli sirküler, yine İtalya’da De Bastiani ise unilateral eksternal fiksatör kullanarak yapılan tedrici uzatma tekniklerini tanımlamışlar ve uygulamışlardır.

Günümüzün modern hayat koşulları tüm tedaviler için olduğu gibi ekstremite uzatmalarında da mümkün olduğu kadar konforlu bir postoperatif takip süresini ve kısa bir hospitalizasyon dönemini cazip kılmaktadır. Bu gereksinimler doğrultusunda ekstremite uzatma yöntemlerinde yeni arayışlara başlanmıştır. Millis ve Hall’un tanımladıkları Salter osteotomisi benzeri bir innominate osteotomi ile, Winquist ve arkadaşlarının tarif ettikleri kısaltma osteotomisi bu arayışların ürünüdür. Ancak bahsedilen bu yöntemler gereksinimleri tam anlamıyla karşılayamamışlardır. Devam eden çalışmalar sonucunda 1985’te Kempf ve Grosse , 1997’de Paley ve arkadaşları bugüne kadar bilinen hasta için en konforlu ve hospitalizasyon süresinin en kısa olduğu tekniği tanımlamışlardır.

Yurdumuzdaki tarihsel gelişime bakarsak; kemik uzatmaları ile ilgili ilk çalışma 1968 yılında Çakırgil ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Bilahare Çakmak ve ark. ile Girgin ve ark., gerek epifizer distraksiyon ve gerekse kallotazis yöntemleriyle uzatma ile ilgili değişik klinik ve deneysel çalışmalar yayınlamışlardır. Yine IM çivi üzerinden uzatma ile ilgili ilk çalışma Kocaoğlu ve ark. tarafından yayınlanmıştır.

Günümüzde ekstremite uzatma uygulamaları için tercih edilecek yöntemde aranan en önemli özellikler şöyle sıralanabilir;

1. Uygulama süresi,
2. “Alignment” sağlama,
3. Toplam ameliyat sayısı,
4. Rejeneratın refraktürden korunabilmesi,
5. Çivi dibi infeksiyonu ve sebep olabileceği komplikasyonların asgari miktarda tutulması,
6. Hareket açıklığının korunması,
7. “ İyileşme zamanı “,
8. Günlük hayattaki konfor
9. Uygulama maliyeti.

Ekstremite uzatmasındaki modern yöntemleri iki ana başlık altında incelemek doğru olur :

Dwarflarda ekstremite uzatma yöntemleri :

1. Epifizer distraksiyon ile uzatma
2. İlizarov tekniği ile sirküler fiksatörler yardımı ile uzatma
3. De Bastiani tekniği ile unilateral fiksatörler yardımı ile uzatma
4. IM çivi üzerinden unilateral / sirküler fiksatörler yardımı ile uzatma

Ekstremite boyunun eşitsizliklerinde uzatma yöntemleri :

Kısa ekstremiteyi uzatma yöntemleri

1. Epifizer distraksiyon ile uzatma
2. İlizarov tekniği ile sirküler fiksatörler yardımı ile uzatma
3. De Bastiani tekniği ile unilateral fiksatörler yardımı ile uzatma
4. IM çivi üzerinden unilateral / sirküler fiksatörler yardımı ile uzatma

Uzun ekstremiteyi kısaltma yöntemleri

1. Epifizyodez
   a. Kalıcı
   b. Geçici
2. Kısaltma osteotomileri
3. Kapalı ost. & IM çivi ile osteosentez
4. Konvansiyonel ost & Plak- vida ile osteosentez

Burada konumuz ile ilgili olan uzatma metotlarını inceleyeceğiz;

Epifizer Distraksiyon :

Distraksiyon epifizyolizi açık osteotomi yapmadan epizyal plağın proksimal ve distalinden geçirilen K- telleri yardımıyla distraksiyon uygulanması prensibine dayanmaktadır. İlk kez Ring tarif edilen bu yöntem de epifiz bölgesine uygulanan K- telleri ve bunların konnekte olduğu ringler ve rodlar yardımıyla 1 mm / gün hızı ile distraksiyon epifizyolizi oluşturulur. Epifizyoliz Monticelli ve Yamada’ ya göre fizin kalsifiye ve nonkalsifiye bölgeleri arasından oluşur; yani hipertrofiye bölge ile metafizer üst bölüm arasından oluşur. Önce epifizer fraktür olur; germenin devam etmesi ile iki fragman arasında diastaz gelişir. Bu boşluk önce hematomla dolar ve daha sonra fibröz tabakaya dönüşür. 3-4 hafta sonra diastazın hem metafize hem de epifize bakan kısımlarında kalsifikasyon ve ossifikasyon başlar ve aynı zamanda etrafındaki periostal tüpten periostal kemikleşme oluşur.

Teknikte dikkat edilmesi gereken noktalar :

Tibia proksimalinde bir K- teli hem fibula hem de tibia proksimal epifizinden geçmelidir

Teller eklem yüzüne paralel olmalıdır. Küçük yaştaki hastalarda gerekirse intraoperatif artrografi ile eklem yüzü gösterilmelidir

İki tel arasındaki açı ortalama 50-75 derece olmalıdır

İdeal uygulama yaşı erkeklerde 13-16 kızlarda 12-15 olmalıdır; daha erken yaşda erken epifizer kapanma tehlikesi olduğundan mecbur kalmadıkça uygulanmamalıdır.

Epifizer distraksiyona özel komplikasyonlar ( dezavantajlar ) :

1. Erken epifizer kapanma
2. Rejenerat kırılması ve buna bağlı malunion ya da kısalık
3. Hipertansiyon
4. Komşu eklem hareketlerinin kısıtlanması
5. Çivi yolu enfeksiyonunun yol açabileceği epifizit ya da septik artrit
6. Belirli yaş periodunda uygulanabilme imkanı

Kallotazis :

Uzun kemiklerin metafizer bölgelerinde yapılan subperiostal osteotominin tedrici ve kontrollü distraksiyonu ile sağlanan bir uzatma tekniğidir. Distraksiyona maruz kalan bölgede kemikleşme periostal ve endosteal ossifikasyon ile olmaktadır. İlizarov tedrici tel germe tekniği ile kapalı osteoklazi tekniğini, De Bastiani ise açık olarak yapılan periostun korunarak yalnızca subperiostal kortikotominin yapıldığı tekniği tarif etmişler ve her iki otör de endosteumun korunmasının kallus oluşması açısından gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Ancak son yapılan hayvan deneyleri, osile eden motorlu testere gibi termal ve/veya kimyasal osteonekroz oluşturucu ortamlardan kaçınıldığında endosteumun kesilmesinin kallus oluşumunda etkili olmadığını göstermiştir. Bu teknikte önemli olan osteotomiye komşu periost ve buna yapışan kasların zarar görmemesidir; zira kallus oluşumu buradan penetre olan vasküler yapılar ile sağlanmaktadır.

Tespit yöntemi olarak De Bastiani unilateral ortofiks fiksatörünü, buna karşın İlizarov ise çember fiksatörünü; yurdumuzda ise Dr.Girgin kendi geliştirdiği fiksatörünü kullanmışlardır. Hepsinde prensip aynıdır. Ancak unilateral fiksatörün hasta tarafından daha rahat tolere edilme ve uygulama kolaylıklarına karşın; İlizarov tipi çember fiksatörün daha stabil olması ve anestezi gerektirmeden poliklinik şartlarında revizyonlarının yapılabilme avantajları mevcuttur. Zira fragmanların stabilitesi yetersiz olursa fokal hemorajik bölgelerde kıkırdak adacıkları ve fibröz doku formasyonu ön plana çıkar.

Uzatma hızı ve ritmi konusunda çok çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Kanımızca en optimal hız 1 mm / gün ve en iyi ritm bu hızın oto distraktör ile 60’ a bölünerek uygulanmasıdır. Ancak pratikte günde dörde bölünerek 6 saatte bir yapılan 0.25 mm’ lik distraksiyon da yeterli klinik sonuçlar vermektedir.

Kallotazis yönteminin uygulanacağı en alt yaş 3 en üst sınır ise 5. dekat olmalıdır.

Bu yöntemde fiksatörün çıkarılmadan önce dinamize edilerek rejenerat üzerine gelen kompressif stresslerin artırıldığı dönem mevcuttur. Cihazın çıkarılabilmesi için en iyi zamanlama alınan iki yönlü grafilerde en az 3 korteksin teşhis edilebilmesidir (Trikortikalizasyon ).

Gerek çember ve gerekse unilateral fikstörlerle uzatmalarda meydana gelebilecek komplikasyonlar :

1. Nöro-vasküler yaralanmalar
2. Çivi yolu enfeksiyonları
3. Kallus formasyonunun gecikmesi ya da erken konsolidasyon
4. Eklem hareket kısıtlılığı
5. Kısalık
6. Refraktür
7. Malunion
8. Osteomyelitis

İntramedüller çivi hem uzatma esnasında femurun üzerine gelen makaslama ve bükülme kuvvetlerini nötralize etmekte hem eksternal fiksasyon süresini kısaltmakta, hem de yeni oluşan kemiği kırıklara karşı korumaktadır. İntramedüller çivi üzerinden uzatma tekniğine karşı öne sürülen ve bu yöntemle valgus yönünde deformiteler oluştuğu şeklinde negatif yorumlara karşın gerek kendi serimizde ve gerekse Paley ve ark. larının çalışmasında bu dezavantaja ait bulgu görülmemiştir. Ancak kabul etmek gerekir ki bu yöntemin uygulanması sırasında oluşacak bir frontal plan translasyonu İlizarov eksternal fiksatöründe olduğu kadar rahatlıkla düzeltilemez.

Eksternal ve internal fiksasyon yöntemlerinin kombine kullanımının potansiyel dezavantajları:

1. Kan kaybının artması,
2. İntramedüller infeksiyon riski,
3. Yağ embolisi olasılığı,
4. Aşırı metal yüküdür,
5. Artan maliyet,
   Bunların içinde en çok korkulan problem bir çivi dibi infeksiyonun tetikleyeceği derin intramedüller infeksiyondur (panosteomyelit).
6. Çocuklarda intramedüller çivi üzerinden uzatmanın bir diğer komplikasyonu olarak çivinin giriş yeri nedeni ile büyük trokanter apofizinin zedelenmesi ve sekonder koksa valga deformitesinin gelişmesi gösterilmektedir.

İntramedüller çivi ve eksternal dinamik aksiyel fiksatör kombinasyonu teknik olarak standart İlizarov uygulamalarından daha zordur. Ancak şu avantajlar yöntemi cazip hale getirmektedir:

1. Eksternal fiksasyon süresinde kısalma,
2. Refraktüre karşı korunma,
3. Erken rehabilitasyon,
4. Maksimum eklem hareket genişliği kazanma,
5. Günlük yaşam konforu.

Bu avantajlar artan maliyet , artan kan kaybı ve potansiyel derin infeksiyon gibi dezavantajların önüne geçmektedir.

Sonuç olarak, intramedüller çivi üzerinden uzatma tekniğinin güvenilir ve dayanıklı bir metod olduğunu ve standart İlizarov uygulamalarına üstünlük sağlayan avantajlar getirdiği söylenebilir.

1. Baumgart R Butz A Schweiberer L. A fully implantable motorized intramedullary nail for limb lengthening and bone transport Clin. Orthop. 1997 343:135 43.
2. Bost FC, Larsen LJ :Experiences with lengthening of the femur over an intramedullary rod JBJS,38: 567-584,l956.
3. Codivilla A : On the means of lengthening in the lower limb, the muscles and tissues, which are shortened through deformity, Clin Orthop., 301 : 4- 14, 1994.
4. Çakmak M, Aşık M, Baştürk S, Yavuzer Y : Kallotazis yöntemi ile Ekstremite Uzatma,XII.MilliTürk Ort.ve Trav. Kongresi, 1991.
5. Çakmak M : Distraksiyon Epifizyolizi ile bacak eşitleme, IX. MilliTürk Ort.ve Trav. Kongresi Kitabı, s: 22-28, 1987.
6. Çakmak M, Arıtamur A, Domaniç Ü, Taşer Ö, Karamehmetoğlu M : Distraksiyon Epifizyolizi ile Ekstremite Uzatılması (Klinik Araştırma) Acta Orthop. Traum.Turc.,No:2,s :154-166, 1985.
7. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi- Brevio L, Trivella G : Limb lengthening by callus distraction ( Callotasis ), J. Pediatric Orthop. 7: 129- 134, 1987.
8. Domaniç Ü, Çakmak M, Üçışık H, Karamehmetoğlu M, Zeytin S, Taşer Ö : Distraksiyon Epifizyolizi ile Ekstremite Uzatılması ( Deneysel Araştırma) Acta Orthop. Traum.Turc.,No:1,s :40-60, 1985.
9. Girgin O, Tümöz MA : Epifizden Tibia ve Femur Uzatması, IX.Milli Türk Ortop. ve Trav. Kongresi Kitabı, 1985.
10. Ilizarov GA, Soibelman LM : Some clinical and experimental data concerning bloodless lengthening of lower extremities. Exper.Khir. Anesthesiol. ( Russian ), 4: 27-33,1969.
11. Ilizarov GA : Clinical application of the tension stress effect for limb lengthening. Clin Orthop., 250 : 8-26, 1990.
12. Ilizarov GA : Transosseous Osteosythesis, ed. Green S.A. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, p: 287-329, 1992.
13. Kawamura B : Limb Lengthening, Orthop. Clin. North Am., 9: 155, 1978.
14. Kocaoğlu M, Çakmak M, Öztürkmen Y, Tuncay İ : Ekstremite Uzatmada İlizarov Metodu, Artroplasti Artroskopik Cerrahi Dergisi, Vol:7,No:12, s; 50-55. 1996.
15. Kocaoğlu M, Eralp L, Boynuk B, Göğüş A : Alt Ekstremite Eşitsizliklerinin Tedavisinde intramedüller çivi üzerinden uzatmanın erken sonuçları, Acta Orthop. Traum.Turc.,No:3,s :185-193, 1998.
16. Monticelli B, Spinelli R, Bonucci E : Distraction Epiphysolsis as a method of limb lengthening, I- Experimental study, Clin.Orthop., 154 : 284, 1981.
17. Monticelli B, Spinelli R, Bonucci E : Distraction Epiphysolsis as a method of limb lengthening, II- Morphologic investigations, Clin.Orthop., 154 : 262, 1981.
18. Monticelli B, Spinelli R, Bonucci E : Distraction Epiphysolsis as a method of limb lengthening, III- Clinical application, Clin.Orthop., 154 : 304, 1981.
19. Paley D : Current Technique of limb lengthening, J.Pediatric Orthop. 8: 73 – 92, 1988.
20. Paley D : Problems,obstacles and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique, Clin.Orthop, 250 : 81-104, 1990.
21. Paley D, Herzenberg J, Paremain G, Bhave A: Femoral lengthening over an intramedullary nail, JBJS, 79 (A), 10: 1464-1480, 1997.
22. Parlar R : Alt Ekstremite uzunluk Eşitsizliklerinin Tedavisinde Distraksiyon Epifizyolizi ve Sonuçları, Uzmanlık Tezi, 1988.
23. Phemister DB : Operative arresment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. JBJS, 15 (A): 1- 12, 1933.
24. Winquist RA, Hansen S, Pearson RE : Closed intramedullary shortening of the femur, Clin.Orthop. 136: 54-62, 1978.
25. Yavuzer Y : Dinamik Aksiyel Fiksatör ( Orthofix) ile Femoral Uzatma, Uzmanlık Tezi, 1995.