İ.Ü.İ.T.F. Ortopedi ve Travmatoloji ABD - Çapa

Çeşitli nedenlere bağlı oluşan deformiteler ile kliniklere başvuran hastalar, anatomik lokalizasyonlarına göre değerlendirildiğinde, ortalama % 80’ inin alt ekstremiteye ait şikayetler olduğu gözlenmektedir . Eksen kaybına bağlı anormal yüklenmeler, normal streslerin eksantrik dağılımına yol açmaktadır. Bu kısır döngüyü kıracak en etkili tedavi metodu ise düzeltici osteotomilerdir .

Halen tartışmalı bir konu kaç derecelik ve hangi planlardaki deformitelerin cerrahi rekonstruksiyon sınırlarında olduğudur. Yine yapılacak cerrahi girişimin tipi konusunda da ortopedistler fikir birliği içinde değildir. Gerek cerrahi tedavi endikasyonlarının gerekse cerrahi tekniklerin tartışmalı olması bu konunun değişik yönlerden ayrıntılı olarak incelenmesini gerektirmektedir

Bütün alt ekstremite deformiteli hastalarda sistemik ortopedik muayeneyi takiben:

1. SİAS-İç malleol arası uzunluk farkı tespit edilir.

2. Tüm alt ekstremite eklemlerinin hareket açıklıkları ( ROM ) ve varsa fikse kontraktürler ve dereceleri tespit edilir.
3. İlgili anatomik bölgenin kas kuvvetleri muayene edilir.

4. Hastalarda kısalık var ise tahta blok konularak kaç cm ile bunun telafi edildiği hastaya sorularak öğrenilir.( Bu test özellikle poliomyelitise bağlı kısalıklarda çok önemlidir; zira bu gibi hastalardaki kısalıkların tedavisi, radyolojik ölçüme göre değil bilakis tahta blok testindeki miktara göre yapılmalıdır).

5. Tüm hastalarda 130 cm’lik röntgen filmlerine ayakta ( alt ekstremiteler yük altında iken ) ortalama 3 metre uzaklıktan orthoröntgenogramları iki yönlü olarak çekilmelidir. Çekim esnasında dikkat edilen noktalar :

• Hastanın çekim esnasında fikse deformiteleri yoksa her iki ayak tabanını tam olarak yere basmalıdır.

• AP pozisyondaki grafide patella diz ekleminin tam orta noktasına santralize edilmelidir.

• Lateral pozisyondaki grafide diz eklemi ( kontraktür yok ise ) tam ekstansiyonda olmalı ve her iki femur kondili süperpoze olacak şekilde çekim yapılmalıdır.

1. Bu işlemden sonra mekanik eksenin diz eklemi ortasına olan uzaklığı ölçülmelidir. Mekanik eksendeki, diz ortasından maksimum 10 mm’ ye ( erişkinde 10 mm, pediatrik vakalarda ise 5 mm normal olarak kabul edilmelidir) kadar mediale sapmalar normal sınırlar içerisinde kabul edilmelidir. Bunun üzeri ya da diz ortasından laterale sapmalar ise patolojik sınırlar içindedir.

2. Mekanik eksen üzerinde olmak şartı ile femur başının üstünden tibio – talar eklemin ortasına kadar olan mesafe her iki ekstremitede karşılaştırılarak uzunluk farkları saptanmalıdır.

• Fikse kontraktürlerin olması;

• Poliomyelitis yada bazı konjenital hastalıklarda değişik ayak yüksekliği kavramı dikkat edilmesi gereken noktalardır.

2. Sıra deformitenin tibia, femur ya da her ikisinde birden olup olmadığının saptanmasına gelmiştir.

1. Tibiada mekanik eksen ve anatomik eksen (mid - diafizer çizgi ) süperpoze olurlar. Bundan dolayı bu kemikteki patolojileri belirlerken tek eksenden bahsetmek doğru olur. Buna göre tibia proksimal eklem yüzeyinin ortasından distal eklem yüzeyi ortasına çekilen çizginin proksimalde tibia proksimal eklem yüzeyi ile medialde yaptığı açı ( Medial Proksimal Tibial Açı = MPTA ) ve aynı eksenin distal tibial eklem yüzeyi ile lateralde yaptığı açı ( Lateral Distal Tibial Açı = LDTA ) ölçülerek normal sınırlarda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Normal değerlerin dışındaki açılar patolojinin bu kemiğe ait olduğunu göstermektedir.

2. Femurda anatomik ve mekanik eksen iki ayrı kavramdır; bu iki eksenin arasında ortalama 6-7 derecelik bir açı vardır. Dolayısıyla buradaki muhtemel patolojileri ya anatomik ya da mekanik eksene göre belirlemek gerekir.

   1. Femurun mid – diafizer çizgisi bu kemiğin anatomik eksenini oluşturur. Bu çizgi proksimalde piriformis fossa distalde de femurun distal eklem yüzeyi ortasının 1-2 mm medialinde sonlanır. Grafilerde mid – diafizer çizgi çekilerek bu çizginin proksimalde femur başı merkezi – trokanter majör tepesi arası çekilen çizgi ile medialde yaptığı açı (Medial Proksimal Femoral Açı = MPFA ) ve aynı eksenin femur distal eklem yüzeyi ile lateralde yaptığı açı (Lateral Distal Femoral Açı = LDFA ) ölçülerek normal sınırlarda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Normal değerlerin dışındaki açılar patolojinin bu kemiğe ait olduğunu göstermektedir.

   2. Femurun mekanik ekseni, femur başı merkezi ile femur distal eklem yüzeyi ortası arasındaki çizgidir. Bu çizgi grafilerde belirtilen noktalar arasında çizilir ve eksenin proksimalde femur başı merkezi – trokanter majör tepesi arası çekilen çizgi ile lateralde yaptığı açı (Lateral Proksimal Femoral Açı = LPFA ) ve aynı eksenin femur distal eklem yüzeyi ile lateralde yaptığı açı (Lateral Distal Femoral Açı = LDFA ) ölçülerek normal sınırlarda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Normal değerlerin dışındaki açılar patolojinin bu kemiğe ait olduğunu göstermektedir .

3. Sıra deformitenin / deformitelerin patoloji olduğu daha önceden belirlenen kemiğin neresinde / nerelerinde olduğunu belirlemeye gelmiştir.
1. Anatomik eksene göre hesaplamalar bize hem anatomik hem de mekanik ekseni düzeltmeye olanak verir ve böylece yüklenme aksı düzelirken aynı zamanda kozmetik kusurlarda düzeltilmiş olur. Buna göre yukarıda değinilen anatomik eksen başlangıç ve bitim noktalarından normal değerleri içeren proksimal ve distal anatomik eksenler çizilir. Bunların kesişme noktası deformitenin apeksidir. Apeksdeki açı ise deformitenin büyüklüğünü gösterir.
1. Eğer deformite apeksi kemiğin görünür deformasyonu ile çakışmıyor ya da kemiğin kontürlerinin dışında ise birden çok deformite ve onların apekslerinden bahsetmek gerekmektedir. Bu durumda çizilmiş iki anatomik eksenin ortasında kemiğin mid – diafizer çizgisi ya da diğer bir deyişle orta segmentin anatomik ekseni çizilir. Bu üçüncü eksenin ilk iki eksen ile kesişmesinden ortaya iki deformite apeksi çıkacaktır.

2. Mekanik eksene göre hesaplamalar bize yalnızca yüklenme ekseninin rekonstruksiyonuna olanak verir. Anatomik kusurlar düzeltilmeyebilir. Buna göre yukarıda değinilen mekanik eksen başlangıç ve bitim noktalarından normal değerleri içeren proksimal ve distal mekanik eksenler çizilir. Bunların kesişme noktası deformitenin apeksidir.
   1. Tibia da mekanik ve anatomik eksenler aynı çizgi olduğundan hesaplamalar anatomik ve mekanik eksenlere göre aynı sonuç verir.
   2. Femurda deformitenin proksimalindeki mekanik ekseni çizebilmek için anatomik – mekanik eksenler arasındaki 6-7 derecelik ilişkiden faydalanmak gerekmektedir. Buna göre femur başı merkezinden geçecek şekilde anatomik eksen ( middiafizer çizgi ) paralel olarak kaydırılır. Bu çizgiye lateralde çekilen 6-7 derecelik ikinci bir çizgi deformite proksimalinin mekanik eksenini oluşturur. Yine femurun distal eklem yüzeyinin ortasından normal açısal değerleri içeren deformitenin distal mekanik ekseni çizilir. Bunların kesişme noktası femurdaki deformitenin apeksidir.

4. Eğer deformite sagittal planda ise, uygun pozisyonda çekilmiş grafide :
1. Proksimalde femur başı merkezinden distalde Blumensatt çizgisinin 1/3 önüne çekilen çizginin Blumesatt çizgisi ile posteriorda yaptığı açı ( Posterior Distal Femoral Açı = PDFA ) ölçülerek normal sınırlarda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Normal değerlerin dışındaki açılar patolojinin bu kemiğe ait olduğunu göstermektedir.
2. Tibia proksimal eklem yüzeyinin 1 / 5 anterior’ u ile distal eklem yüzeyi ortası arasında bir çizgi çekilir. Proksimalde iki çizginin posteriorda yaptığı açı ( Posterior Proksimal Tibial Açı = PPTA ) ile distalde anteriorda yaptığı açı ( Anterior Distal Tibial Açı = ADTA ) ölçülerek normal sınırlarda olup olmadığı değerlendirilmelidir. Normal değerlerin dışındaki açılar patolojinin bu kemiğe ait olduğunu göstermektedir.

5. Genellikle hastalarda pür frontal ya da pür sagittal plan deformitesi olmaz. Daha sık olarak karşılaştığımız hastaların hem AP hem de lateral orthoröntgenogramlarında deformite olduğudur( özellikle kemik displazili hastalarda ). Bu durumda oblik plan deformitesinden bahsetmek gerekir; yani deformitenin gerçek planı frontal ve sagittal düzlemler arasındadır.
   1. Bu düzlemi ve deformite miktarını saptayabilmek için, çizilen grafiğe AP ve lateral grafilerdeki deformite değerleri yerleştirilir. Bu iki değerin kesiştiği noktadan sıfır noktasına çekilen doğru deformitenin eksenidir.

2. Bu doğrunun AP ekseni ile yaptığı açı deformitenin frontal plandan olan uzaklığını;
3. Bu doğrunun uzunluğunun eşdeğer olduğu açı miktarı ise deformitenin büyüklüğünü göstermektedir.
4. Bu doğruya sıfır noktasından geçen dikme ise İlizarov yönteminde menteşelerin yerleştirileceği düzlemi göstermektedir.

6. Eğer deformite apeksinin bulunduğu anatomik bölge gerek cilt ve gerekse nöro-vasküler yapılar açısından müsait ise korreksiyon buradan yapılmalıdır. Bu durumda bir translasyona ihtiyaç yoktur.
1. Eğer hastada 1-3 cm ‘ lik bir kısalık da var ise open – up osteotomi ve trikortikal greft uygulanabilir.
2. Eğer kısalık 3 cm ‘ den fazla ise yumuşak dokular ve nörovasküler yapılar akut bir distraksiyona izin vermez. Bu durumda fiksatör ekstern kullanılarak, tedrici uzatma ve aynı zamanda deformitenin korreksiyonu sağlanmalıdır.Biz bu şekildeki hastalarda sirküler tipte İlizarov fiksatörünü tercih ettik.

3. Çok ender olan bir durumda deforme ekstremitenin diğer tarafa göre uzun olmasıdır. Bu durumda hastaya iki alternatif sunulmalıdır :
1. Deformiteyi düzeltip, daha sonra diğer tarafın kısalığını giderici prosedürlerin uygulanması;
2. Deformiteyi kama çıkaracak şekilde ( close-up osteotomi ) yaparak, tek seansta hem deformiteyi hem de uzunluk farkını gidermek.

7. Bazen deformitenin apeksi ya eklem seviyesindedir ya da apeksin olduğu bölgede yumuşak dokular osteotomi yapmaya izin vermez. Bu durumda osteotomi apeksden farklı seviyede yapılmalıdır. Bu ise korreksiyonun translasyon ile birlikte yapılmasını gerektirir.
8. Eğer deformite İlizarov tipi fiksatör ekstern ile düzeltilecek ise sıra menteşenin yerleştirilmesine gelir.
1. Menteşe daima ( osteotomi apeksden yapılmasa bile ) deformitenin apeksinde ya da açı ortayı üzerinde olmalıdır.
2. Eğer korreksiyon ile birlikte uzatma da uygulanacak ise menteşe apeksdeki angülasyonun açı ortayı üzerinde, deformitenin konveks tarafında olmalıdır.

1. Andriach P.T.: Dynamics of knee malalignment. Orthop Clin North Am 25: 395-404, 1994.
2. Bar H.F., Breitfus H.: Analysis of angular defomities on radiographs. J Bone Joint Surg 71B: 710- 716, 1989.
3. Bombelli R.: Osteoarthritis of the hip. Berlin Springer Verlag. 1983.
4. Catagni M.A.,Guerreschi F,Ahmad S.T.,Cattaneo R.:Treatment of genu varum in medial compartment osteoarthritis of knee using the Ilizarov method . Orthop Clin North Am 25: 509-514,1994.
5. Chao E.Y.S. ,Neluhenı E.V.D.,Hsu R.W.W.,Paley D.:Biomechanics of malalignment.Orthop Clin North Am 25:379-386 ,1994.
6. Checketts R.G., Otterburn M.: Pin track infection: definition, prevention and incidence. The second Riva congress, abstract book, p: 98-99, 27-31 May 1992
7. Eckhoff D.G.: Effect of limb malrotation on malalignment and osteoarthiritis. .Orthop Clin Nort Am25:405-414,1994.
8. Green S,.Green E.D.:The influence of radiographic projection on the appperance of deformities. Orthop Clin North Am 25:467-476,1994.
9. Herzenberg J.E.,Smith J.D.,Paley D.:Correcting torsional deformities with Ilizarov’s apparatus.:Clin orthop 302:36-41,1994.
10. Hsu R.W.W.,Hımeno S.,Coventry B.M.,Chao E.Y.S.,Normal axial alignment of the lower extremity and load – bearing distribution to the knee Clin. Orthop. 255, p: 215-227,1990.
11. Kettelkamp D.B.,Hilberry B.M.,Murrish D.W. ,Heck D.A.:Degenerative arthritis of the knee secondary to fracture malunion.:Clin. Orthop. 234, p: 159,1988.
12. Kocaoğlu M., Baştürk S., Kılıçoğlu Ö., Çakmak M.: Kliniğimizdeki Ilizarov cihazı uygulamalarının erken sonuçları. 13. Akif Ş.Şakar Günleri, s: 69-70, 1995.
13. Kocaoğlu M., Göğüş A., Çakmak M., Tuncay İ., Küçükkaya M., Kuzgun Ü.: Treatment of lower extremity nonunions by the methods of Ilizarov. ASAMI 7^th Annual Scientific Meeting San Francisco USA, 12 February 1998.
14. Kocaoğlu M., Eralp L., Talu U., Boynuk B., Çakmak M.: Ilizarov method and surgical planning in deformities of the lower extremity. The 11^th Scientific Conference Commemorating Ten Years of the Ilizarov Method in Poland,18-20 June 1998.
15. McKelllop H.A.,Llina A.,Sarmiento A.: Effects of the tibia malalignment on the knee and ankle.Orthop. Clin. North Am. 25, p: 415-424, 1994.
16. Paley D.: Problems obstacles ,and complications of limb lenghtening by Ilizarov technique.:Clin. Orthop. 250, p: 81-104,1990.
17. Paley D., Kocaoğlu M., Herzenberg J., Zaidi R., Bhave A.: Congenital Femoral Deficiency. ASAMI First International Meeting, New Orleans USA, 15-17 March 1998.
18. Paley D.,Tetsworth K.: Mechanical axis deviation of the lower limbs preoperative planning of uniapical anguler deformities of the tibia or femur.:Clin. Orthop. 280, p: 65, 1992.
19. Paley D.,Herzenberg J.E.,Tetsworth K.,McKie J.,Bhave A.: Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop. Clin. North Am. 25, p: 425-466,1994.
20. Paley D.,Herzenberg J.,Tetsworth K.,5^th Annual deformity planning: Course book ,Baltimore,1996.
21. Paley D. :Kişisel görüşme .:Baltimore,1996.
22. Tetsworth K.,Paley D.: Malalignment degenerative artropathy. Orthop. Clin. North Am 35, p: 367-378,1994.
23. Velazquez R.J., Bell D.F., Amstrong P.F., Babyn P., Tibshirani R.: Complication of Ilizarov technique in the correction of deformities in children. J Bone Joint Surg 75A: 1148-1156, 1993.