|
Alt
ekstremite (uzuv) uzunluk farklılığı kozmetik bir problem olmaktan öte fonksiyonel
ortopedik sorunlara neden olur. Gerek frontal plandaki denge bozukluğuna bağlı yürüme
paterni değişiklikleri, gerekse aksiyel iskelette ortaya çıkan dejeneratif bozukluklar
nedeni ile ortopedistler bu patolojinin tedavisi ile yakından ilgilidirler.
Alt ekstremitedeki uzunluk farklarının tedavisi, ortopedi dünyasında çok uzun
yıllardan bu yana tartışmalı, olası komplikasyonları (yan etkileri) nedeni ile zaman
zaman cerrahlarca çok sıcak bakılmayan bir konu olmuştur. Tedavi konusunda ortopedi
tarihinde değişik tedavilerin seçkin olduğu çeşitli dönemler birbirini izlemiştir.
Bu tedavi yöntemlerinden biri olan uzatmalar önceleri sıkça uygulanmış
komplikasyonları ortaya çıkınca güncelliğini yitirmiş, daha sonra teknolojik
gelişmelere paralel olarak yeniden güncellik ve yaygınlık kazanmışlardır. 1905
yılında Codivilla ilk alt ekstremite uzatma yöntemini yayınlamıştır.
Uzatmanın tek seansta yapılmasına bağlı ağrı, kontraktürler, avasküler nekroz,
nörovasküler (damarsal-sinirsel) problemler gibi komplikasyonlar sıkça gözlenmiştir.
Bu komplikasyonlardan kaçınmak için sağlam tarafın kısaltılması görüşü ortaya
atılmıştır. Bu görüş çerçevesinde 1933 yılında Phemister ve arkadaşları
sağlam alt ekstremitede epifizyodez (büyüme kıkırdağının haraplanması) tekniğini
yayınlamışlardır. Akut uzatma ilkesine dayalı cerrahi teknikler 1970’li yıllardan
sonra Wasserstein tarafından tarif edilmiştir. 1970’ lerde Winquist, Hansen ve Pierson
sağlam alt ekstremitenin kısaltılması osteotomilerini (kemiğin boyunun
kısaltılması) tanımlamışlardır. Yine 1970’ li yıllarda eski Sovyetler Birliği'
nde İlizarov’un önderliğini yaptığı distraksiyon osteogenezisi (kemiğin uygun
ortamlarda günlük ortalama 1mm gerilmesi ile aradaki boşluğun yeni kemik yapımı ile
dolması prensibi) kavramı ortaya çıkmıştır. Bu ülkede İlizarov ve arkadaşları,
İtalya’da Monticelli ve Spinelli sirküler, yine İtalya’da De Bastiani ise
unilateral eksternal fiksatör kullanarak yapılan tedrici uzatma tekniklerini
tanımlamışlar ve uygulamışlardır.
Günümüzün modern hayat koşulları tüm tedaviler için olduğu gibi ekstremite
uzatmalarında da mümkün olduğu kadar konforlu bir postoperatif (ameliyat sonrası)
takip süresini ve kısa bir hospitalizasyon (hastahanede kalış süresi) dönemini cazip
kılmaktadır. Bu gereksinimler doğrultusunda ekstremite uzatma yöntemlerinde yeni
arayışlara başlanmıştır. Millis ve Hall’un tanımladıkları Salter osteotomisi
benzeri bir innominat osteotomi ile, Winquist ve arkadaşlarının tarif ettikleri
kısaltma osteotomisi bu arayışların ürünüdür. Ancak bahsedilen bu yöntemler
gereksinimleri tam anlamıyla karşılayamamışlardır. Devam eden çalışmalar
sonucunda 1985’te Kempf ve Grosse, 1997’de Paley ve arkadaşları bugüne kadar
bilinen hasta için en konforlu ve hospitalizasyon süresinin en kısa olduğu tekniği
tanımlamışlardır. Bu teknik Türkiye’de de ilk defa 1997 yılında Dr.Mehmet
Kocaoğlu ve Dr.Mehmet Çakmak tarafından Istanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği’ nde uygulanmıştır. Halen de başarı ile uygulanan bu
tekniğin ayrıntılı tekniği aşağıda gösterilmiştir.
- İntramedüller çivi üzerinden uzatma; (cerrahi teknik) (Resim 1):
1. Adım:
İntramedüller çivinin
yerleştirilmesi ve osteotomi:
Hasta traksiyon masasına supin pozisyonda yatırılır ve sağlam bacak altta olacak
şekilde bacaklar makas pozisyonuna alınır. Standart yolla piriformis çukurundan
medulla içine girilir ve kılavuz tel üzerinden kullanılacak çividen 1.5 mm daha
kalın oyucu ile medulla oyulur. Proksimal femur, çivinin proksimali daha kalın olduğu
için daha kalın oyulur. Radyografide osteotomi hattı planlaması yapılır. Planlama
yapılırken uzatma sonunda distalde en az 8 cm. çivi kalması stabilizasyon için
gereklidir. Kortikotomi perkütan olarak kortikotom ile tamamlanır. Daha sonra kılavuz
tel çivinin boyunu ölçmek için distale ilerletilir. Uygun boyda intramedüller çivi
çakılır. Son olarak çivi proksimalden kilitlenir ve bir adet dren konarak ameliyatın
birinci kısmı tamamlanır.
Resim 1
2. Adım:
Eksternal fiksatör uygulanımı:
İntramedüller çiviye değmeden aşağıya ve yukarıya üçer adet Schanz vidası
gönderilir. Vidalarla çivi arasında en az 1 mm den fazla mesafe olmalıdır.
3. Adım:
Postoperatif Bakım:
Distraksiyona (Kemik parçalarının arasının birbirinden uzaklaştırılması yöntemi)
10. günde başlanır. Günde 4 defa 6 saatte bir 0.25mm uzatma yapılır. Operasyondan
1-2 gün sonra kalça ve diz çevresi hareketlere başlanır. Alt ekstremite
kısalıklarının tedavisi uzun yıllar boyunca hem hasta hem de cerrah için zorluklarla
dolu olmuştur. İlizarov’un distraksiyon osteogenezisi kavramını tanımlamasından
sonra geliştirilen teknikler bu konuda yeni bir çağın öncüleri olmuşlar ve daha
önceki yıllarda görülen komplikasyonların oldukça azaldığı uygulamalar olarak
anılmışlardır.
Günümüzde ekstremite uzatma uygulamaları için tercih edilecek yöntemde aranan en
önemli özellikler şöyle sıralanabilir; uygulama süresi, “alignment” (kemiğin
anatomik ve mekanik aksı) sağlama , toplam ameliyat sayısı, rejeneratın refraktürden
korunabilmesi, çivi dibi infeksiyonu ve sebep olabileceği komplikasyonların asgari
miktarda tutulması, hareket açıklığının korunması, “iyileşme zamanı “,
günlük hayattaki konfor ve uygulama maliyeti.
Biz son zamanlarda, seçilmiş vakalarda, uzatma sonrası uzunluğu ve
“alignment’ı” korumak amacı ile unilateral dinamik aksiyel fiksatör ve kilitli
intramedüller çivi kombinasyonunu tercih etmekteyiz. Bu yöntemin ön şartları
medullanın en dar çapının 7 mm.’den geniş olması ve uzatma sonrası distalde en az
8 cm. uzunluğunda çivi kalabilmesidir. İntramedüller çivi hem uzatma esnasında
femurun üzerine gelen makaslama ve bükülme kuvvetlerini nötralize etmekte hem
eksternal fiksasyon süresini kısaltmakta, hem de yeni oluşan kemiği kırıklara
karşı korumaktadır. Serimizde bir vakada subtrokanterik femoral osteotomi
yapılmıştır. İntramedüller çiviye rağmen varus angulasyonu oluşması yönünde
bir dezavantaj tespit etmedik.
İlizarov, distraksiyon osteogenezisi için endosteal kan dolaşımının önemini
vurgulamıştır. Biz tüm vakalarımızda femuru oyarak intramedüller çiviyi çaktık;
buna rağmen hiçbir vakada kallus oluşma süresi tahminimizden daha uzun olmadı. Bu
yüzden medüller dolaşımın bozulmasına bağlı yeni kemik oluşma hızında bir
yavaşlama olmadığını düşünüyoruz. Oyma sonrası meydana gelen revaskülarizasyon,
intramedüller çivili fiksasyon stabilitesi ve erken fonksiyonel yüklenme bu gerçeğin
temelini oluşturmaktadır.
Eksternal ve internal fiksasyon yöntemlerinin kombine kullanımının potansiyel
dezavantajları kan kaybının artması, intramedüller infeksiyon, yağ embolisi
olasılığı ve aşırı metal yüküdür. Bunların içinde en çok korkulan problem bir
çivi dibi infeksiyonun tetikleyeceği derin intramedüller infeksiyondur
(panosteomyelit). Bizim serimizde bu yönde hiçbir komplikasyon gelişmemiştir. Bu
olası komplikasyonun önlenmesi amacı ile uzatma sonundaki kilitleme medialden
yapılmalıdır; ayrıca intramedüller çivi ve eksternal fiksasyon pinlerinin teması
önlenmelidir.
Çocuklarda intramedüller çivi üzerinden uzatmanın bir diğer komplikasyonu olarak
çivinin giriş yeri nedeni ile büyük trokanter apofizinin zedelenmesi ve sekonder koksa
valga deformitesinin gelişmesi gösterilmektedir. Serimizdeki vakaların biri hariç
tümü iskelet matüritesine erişmişlerdir. Oniki yaşında olan bir hastamızda son
kontrolde koksa valga deformitesi saptanmamıştır. Vaka, halen takip edilmektedir.
Örnek sayılarının az olmasına rağmen etyolojik faktör, yaş, patolojinin yerleşim
yeri, miktarı gibi faktörler yönünden benzer iki grubu karşılaştırmayı
amaçladık. Eşlik eden tibial uzatma, osteotomi yeri gibi ayrıntıları bu ilk
çalışmada göz ardı ettik. Prospektif randomize karşılaştırmalı bioistatistik
analiz yapmamız için örnek sayımız azdır. Bu çalışmanın sonuçları matematiksel
olarak anlamlı istatistik veriler içermese de belirli bir tecrübenin aktarılması
yönünde ülkemizdeki ilk ve tek örnek olduğuna inanıyoruz.
İntramedüller çivi ve eksternal dinamik aksiyel fiksatör kombinasyonu teknik olarak standart İlizarov uygulamalarından daha zordur. Ancak şu avantajlar
yöntemi cazip hale getirmektedir; eksternal fiksasyon süresinde kısalma, refraktüre
karşı korunma, erken rehabilitasyon, azami hareket genişliği kazanma ve günlük
yaşam konforu. Bu avantajlar artan maliyet , artan kan kaybı ve potansiyel derin
infeksiyon gibi dezavantajların önüne geçmektedir.
Sonuç olarak, bulgularımızın eşliğinde, intramedüller çivi üzerinden femoral
uzatma tekniğinin güvenilir ve dayanıklı bir metod olduğunu ve bizce standart
İlizarov uygulamalarına üstünlük sağlayan avantajlar getirdiğini söyleyebiliriz.
|
